간질환 초진 설문지 (여성용) -

간질환 초진 설문지 (여성용)

*작성해주신 질환에 대한 내용을 토대로 초진 상담이 진행되오니 자세히 기입해주시기 바랍니다.
*설문지는 총 36항목이며, 작성시간은 약 40분 소요됩니다.
*모든 항목이 질환 파악과 치료 계획을 세우는데 필요한 정보이오니 꼼꼼히 작성해주시기 바랍니다.

1) 내원하실 환자분의 성명/나이/직업/휴대폰 번호를 적어주세요.

2-1) 병명

'간경화' 선택시) 병기를 체크해주세요.

초기 중기 말기

'간암' 선택시) 병기를 체크해주세요. * 전이암 체크시, 아래에 발병부위를 적어주세요.

전이성 암 발병 부위

2-3) 위 증상이 최초로 시작된 시기와 증상을 악화 시키는 요인을 알고 있다면 적어주세요.

4) 건강상 어떤 증상이 가장 먼저 해결되기를 바라시나요?

5-1) B형 간염인 경우, 복용 중인 약을 체크해 주세요.

비리어드 베믈리디 바라크루드 제픽스

5-2) B형 간염인 경우, 바이러스 약 복용 기간을 적어주세요.

6-1) 복수가 있는 경우, 이뇨제 효과 여부

좋다 나쁘다 무반응

6-2) 복수가 있는 경우, 저염식 여부

한다 안 한다

6-3) 복수가 있는 경우, 복수 천자 여부

한다 (아래 항목에 복수 천자 주기를 적어 주세요) 안 한다

복수 천자 주기

7) 복수가 있는 경우, 신장투석 여부

한다 (아래 항목에 투석주기를 적어 주세요) 안 한다

투석 주기

8-1) 간성 혼수가 있는 경우, 단백질 섭취 여부

한다 안 한다

9) 정맥류가 있는 경우, 결찰술 여부

받은 적 있다 받은 적 없다

10) 코피, 잇몸 출혈, 몸에 멍이 자주 드는지 여부

있다 없다

11) 간 질환 외 앓고 계신 질환이 있다면 자세히 적어주세요.

위 항목 외에 복용 중인 약이 있다면 적어주세요.

위 항목 외에 복용 중이거나 복용했던 영양제가 있다면 적어주세요.

위의 항목 외에 하고 있는 식이 요법이 있다면 적어주세요.

15) 위의 식이 요법을 하면 느낌이 어떤가요? (좋은 점/불편한 점)

16) 흡연자일 경우 : 하루 __ 개피 혹은 __ 갑 피우시나요?

17) 음주 할 경우 : 주 __회, 평균 __잔 드시나요? (소주/맥주/양주/와인)

18) 커피를 드실 경우 : 하루 __잔 드시나요?

19) 특정한 행동/음식/식품 등에 중독 성향이 있다면, 어떤 것인가요?

20) 소화 상태

좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다

21) 대변 상태

좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다

22) 소변 상태

좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다

23) 땀 상태

좋다 나쁘다 과도하게 난다 땀이 나지 않는다

24) 열에 대한 민감함

있다 없다

25) 추위에 대한 민감함

있다 없다

26-1) 현재 월경 주기가 정상적입니까?

네 아니오

26-2) 위 항목에서 '아니오' 선택 시, 아래 해당 항목에 체크해주세요.

26-3) 마지막 월경 시작일과 평균 월경 기간을 적어주세요.

26-4) 월경 전/중/후 통증이나 불쾌한 경험이 있으시다면 적어주세요. (폐경, 자궁적출을 하신 경우에도 과거 불쾌한 증상을 적어주세요.)

27) 과거 신체에 큰 손상을 입은 적 있다면 자세히 적어주세요. (추락, 교통사고 등)

28) 지금까지 받으셨던 모든 수술 기록을 적어주세요.

29) 이미 알고 있는 알러지에 대해 자세히 적어주세요. (알러지 경험, 알레르기 검사 결과)

30) 심한 과민반응 혹은 아나필락시스 반응이 있으시다면, 어떤 물질인지 적어주세요.

31) 앓고 계신 질환으로 타 병원에서 치료를 받아보신 적 있나요? 이력을 적어주세요.

32-1) 타 병원 치료 후 결과는 어떠셨나요?

위 항목에서 '그 외'에 해당하는 내용을 적어주세요.

34-2) 위 음식을 자주 드신다면 얼마나 자주 드시나요?

35) 코로나 백신 접종 후 후유증이 있었다면, 자세히 적어주세요.

36) 코로나에 감염 후 후유증이 있다면, 자세히 적어주세요.

동의하실 경우 아래 빈칸에 체크 후 성명을 기입해 주세요.

나는 본 알러지 검사 방법이 혈액 검사가 아닌 근육 반응으로 알러지를 체크하는 '근육반응검사'임을 설명을 듣고 이해했으며, 근육반응검사비용(10만원)에 대해 동의합니다. 또한 본인의 치험 사례가 유튜브, 블로그에 소개 되는 것에 동의합니다.(개인을 특정할 수 있는 민감한 정보는 절대로 공개되지 않습니다.)

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