암 환자 초진 설문지 (여성용) *작성해주신 질환에 대한 내용을 토대로 초진 상담이 진행되오니 자세히 기입해주시기 바랍니다.*설문지는 총 38항목이며, 작성시간은 약 40분 소요됩니다.*모든 항목이 질환 파악과 치료 계획을 세우는데 필요한 정보이오니 꼼꼼히 작성해주시기 바랍니다. 1) 내원하실 환자분의 성명/나이/직업/휴대폰 번호를 적어주세요. 2) 증상이 최초로 시작된 시기와 현재 어떤 불편감이 있는지 구체적으로 작성해 주세요. 3) 어떤 증상이 가장 먼저 해결되길 바라시나요? 4) 증상이 언제 어떻게 변하는지, 악화되던 시기의 스트레스 상황과 트라우마에 대해 작성해주세요. *계절, 시간대, 장소 등 5) 암 진단명 (예 : 간암, 혈액암, 자궁암, 갑상선암, 위암 등) 6) 암의 병기 1기 2기 3기 4기 7) 전이성 암 발병 부위 8) 발병 원인 흡연 음주 약물 가족력 자가면역성 원인불명 기타 위 항목에 체크하신 기타를 작성해 주세요. 9) <암 진단 후> 현재 까지 받으신 치료 수술 항암제 방사선 치료 한의치료 대안요법 없음 기타 위 항목 체크하신 기타를 작성해 주세요. 10) 타 병원에서 치료를 받아보신 적 있나요? (지금까지 받으셨던 모든 이력을 작성해 주세요) 11) 치료 후 결과에 대해 구체적으로 작성해 주세요. 12) 현재 복용 중인 약물에 대해 작성해 주세요.(사용 중인 연고, 안약, 패치 등 포함) 12-1) 복용 당시의 효과와 부작용을 작성해주세요. 13) 현재 복용 중이거나 복용했던 영양제를 작성해 주세요. 13-1) 복용 당시의 효과와 부작용을 작성해 주세요. 14) 현재 받고 있는 민간요법(대체의학)과 민간요법약(한약 등)이 있다면 작성해 주세요. 14-1) 복용 당시의 효과와 부작용을 작성해 주세요. 15) 식이요법을 하고 계신가요? (예: 저탄고지, 일반식, 저염식, 현미식, 단식, 생식, 두부, 가자미, 현미밥, 된장국, 나물, 과일, 채소 등) 16) 식이요법을 했을 때 몸상태가 어떠신가요? 17) 8촌 이내의 병력과 가족력이 있다면 작성해 주세요. 18) 흡연자일 경우 : 하루 __ 개피 혹은 __ 갑 피우시나요? 19) 음주 할 경우 : 주 __회, 평균 __잔 드시나요? (소주/맥주/양주/와인) 20) 커피를 드실 경우 : 하루 __잔 드시나요? 21) 특정한 행동/음식/식품 등에 중독 성향이 있다면, 어떤 것인가요? 22) 소화 상태 좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다 23) 대변 상태 좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다 24) 소변 상태 좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다 25) 땀 상태 좋다 나쁘다 과도하게 난다 땀이 나지 않는다 26) 해당되는 증상에 체크해주세요. 열에 대한 민감함 추위에 대한 민감함 코피 잇몸출혈 몸에 멍이 자주 생김 없음 기타 위 항목에서 체크하신 기타를 작성해 주세요. 27) 과거 신체에 큰 손상을 입은 적 있다면 자세히 적어주세요. (추락, 교통사고 등) 28) 과거 <정신적> 으로 큰 충격을 받은 사건이 있다면 구체적으로 작성해 주세요. 29) <암 진단 전>부터 앓고 계셨던 병력에 대해 작성해 주세요. 30) 쇼크나 응급상황이 발생했던 적이 있다면 작성해 주세요. 31) 심한 과민반응 혹은 아나필락시스 반응이 있으시다면, 어떤 물질인지 작성해 주세요. 32) 이미 알고 있는 알러지에 대해 자세히 적어주세요. (알러지 경험, 알레르기 검사 결과) 33) 거주환경과 업무환경에서 자주 접하는 물질을 체크해 주세요. 습기 기압 화학물질 더위 건조 먼지 기름 화장품 옷 플라스틱 동물털 기타 34) 아래 음식 중 자주 먹는 음식이 있다면 체크해 주세요. 치킨 피자 튀김 과자 아이스크림 라면 커피 탄산음료(콜라,사이다 등) 쥬스 빵 기타: 위 항목에서 선택하신 기타를 작성해 주세요. 35) 위 음식을 자주 드신다면 얼마나 자주 드시나요? 36) 코로나 '백신 접종' 후 후유증이 있었다면 작성해주세요. 37) 코로나에 '감염' 후 후유증이 있다면 작성해 주세요. 38) 현재 생리 주기가 정상적입니까? 규칙적 불규칙적 초경 전 임신 중 무월경 폐경 38-1) 마지막 월경 시작일과 평균 월경 기간을 적어주세요. 38-2)생리 전/후, 생리 중에 통증이나 불쾌한 경험이 있으시면 적어주세요. 38-3) 피임약/불임시술/호르몬제를 복용 중이신가요? 피임약 불임시술 호르몬제 아니오 기타: 위 항목 선택하신 기타를 작성해 주세요. 동의하실 경우 아래 빈칸에 체크 후 성명을 기입해 주세요. 나는 본 알러지 검사 방법이 혈액 검사가 아닌 근육 반응으로 알러지를 체크하는 '근육반응검사'임을 설명을 듣고 이해했으며, 근육반응검사비용(10만원)에 대해 동의합니다. 또한 본인의 치험 사례가 유튜브, 블로그에 소개 되는 것에 동의합니다.(개인을 특정할 수 있는 민감한 정보는 절대로 공개되지 않습니다.) 보내기
