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초진 환자 설문지 (남성용)

*작성해주신 질환에 대한 내용을 토대로 초진 상담이 진행되오니 자세히 기입해주시기 바랍니다.
*설문지는 총 36항목이며, 작성시간은 약 40분 소요됩니다.
*모든 항목이 질환 파악과 치료 계획을 세우는데 필요한 정보이오니 꼼꼼히 작성해주시기 바랍니다.

1) 내원하실 환자분의 성명/나이/직업/휴대폰 번호를 적어 주세요.

2) 건강상 어떤 증상이 가장 먼저 해결되기를 바라시나요?

3) 위 증상이 최초로 시작된 시기와 원인을 자세히 적어 주세요.

4) 현재 복용 중인 약물, 사용 중인 연고, 안약, 패치 등 전부 체크해 주세요.

혈압약 당뇨약 고지혈증약 항생제 진통제 스테로이드 소염제 항히스타민 소화제 제산제 수면제 항우울제 항경련제(간질) 항바이러스제 갑상선약 호르몬제 피임약 진해거담제 기침약 항갑상선약 면역억제제 항말라리아제 각성제(ADHD) 항응고제 항암제 이뇨제 근이완제 변비약 지사제

위 항목 외에 복용 중인 약이 있다면 적어 주세요.

5) 현재 복용 중인 한약/영양제/건강기능식품이 있다면 적어 주세요.

6) 흡연자일 경우 : 하루 __ 개피 혹은 __ 갑 피우시나요?

7) 음주 할 경우 : 주 __회, 평균 __잔 드시나요? (소주/맥주/양주/와인)

8) 커피를 드실 경우 : 하루 __잔 드시나요?

9) 특정한 행동/음식/식품 등에 중독 성향이 있다면, 어떤 것인가요?

10) 식이요법을 하고 계신다면, 아래 항목에 체크해 주세요.

저탄고지 채식 현미식 과일식 고단백 단식 정맥영양식 효소식 마크로비오틱 앳킨스식식사 저포드맵 카니보어 지중해식 저염식 무염식 일반식 생식

위의 항목 외에 하고 있는 식이 요법이 있다면 적어 주세요.

11) 위의 식이 요법을 하면 느낌이 어떤가요? (좋은 점/불편한 점)

12) 소화 상태

좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다

13) 대변 상태

좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다

14) 소변 상태

좋다 보통 좋지 않은 편이다 나쁘다

15) 땀 상태

좋다 나쁘다 과도하게 난다 땀이 나지 않는다

16) 열에 대한 민감함

있다 없다

17) 추위에 대한 민감함

있다 없다

18) 불임시술 혹은 호르몬제를 복용 중이신가요?

불임시술 호르몬제 복용 둘 다 아니오

19) 과거 신체에 큰 손상을 입은 적 있다면 자세히 적어 주세요. (추락, 교통사고 등)

20) 지금까지 받으셨던 모든 수술 기록을 적어 주세요.

21) 이미 알고 있는 알러지에 대해 자세히 적어 주세요. (알러지 경험, 알레르기 검사 결과)

22) 심한 과민반응 혹은 아나필락시스 반응이 있으시다면, 어떤 물질인지 적어 주세요.

23) 앓고 계신 질환으로 타 병원에서 치료를 받아보신 적 있나요? 이력을 적어 주세요.

24-1) 타 병원 치료 후 결과는 어떠셨나요?

지속적으로 좋아짐 치료 당시에만 일시적으로 좋아짐 변화 없음 나빠졌다가 회복됨 더욱 나빠짐

24-2) 좋아졌다면, 치료 후 얼마 만에 좋아졌나요?

25) 직업 특성상 자주 접하는 물건이나 환경이 있나요? 아래 해당 항목에 체크해 주세요.

습기 기압 화학물질 더위 건조 먼지 기름 화장품 옷 플라스틱 화공약품 실험 재료 그 외

위 항목에서 '그 외'에 해당하는 내용을 적어 주세요.

26-1) 아래 음식 중 자주 먹는 음식이 있다면 체크해 주세요.

치킨 피자 튀김 과자 아이스크림 라면 커피 탄산음료 (콜라,사이다 등) 쥬스 빵

26-2) 위 음식을 자주 드신다면 얼마나 자주 드시나요?

27) 코로나 백신 접종 후 후유증이 있었다면, 자세히 적어 주세요.

28) 코로나에 감염 후 후유증이 있다면, 자세히 적어 주세요.

동의하실 경우 아래 빈칸에 체크 후 성명을 기입해 주세요.

나는 본 알러지 검사 방법이 혈액 검사가 아닌 근육 반응으로 알러지를 체크하는 '근육반응검사'임을 설명을 듣고 이해했으며, 근육반응검사비용(10만원)에 대해 동의합니다. 또한 본인의 치험 사례가 유튜브, 블로그에 소개 되는 것에 동의합니다.(개인을 특정할 수 있는 민감한 정보는 절대로 공개되지 않습니다.)

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간 클리닉: 간경화(합병증), 간암(수술/색전술/방사선 전후), AIH, PBC, PSC, 중복증후군, 간이식 합병증/후유증 암 클리닉: 대장암, 위암, 폐암, 자궁암, 유방암 등, 항암/방사선 부작용 완화 자가면역 클리닉: 루푸스, 쇼그렌, 류마티스, 하시모토갑상선염, 그레이브스병, 궤양성대장염, 크론병, 레이노드 등 뇌신경계 클리닉: 우울증, 공황장애, 불면증, 알츠하이머, 자폐, ADHD 등 소화기 클리닉: 과민성대장, SIBO, 장누수, SIFO, 칸디다증 등 호르몬 클리닉: 자궁근종/선근증, 난소낭종, 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 알러지 클리닉: 비염, 천식, 아토피피부염 등

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