어린이 설문지 *작성해주신 질환에 대한 내용을 토대로 초진 상담이 진행되오니 자세히 기입해주시기 바랍니다.*설문지는 총 13항목이며, 작성시간은 약 40분 소요됩니다.*모든 항목이 질환 파악과 치료 계획을 세우는데 필요한 정보이오니 꼼꼼히 작성해주시기 바랍니다. 가족력_1) 내원하실 환자분의 성명 / 성별 / _년_월생 (만_세)를 작성해 주세요. 2) 가족 중에 아래의 질병을 가진 사람이 있으면 체크해 주세요. (아버지 /어머니 / 아버지 어머니의 형제자매 / 본인 /본인의 형제자매) 당뇨: 천식: 암: 심장병: 폐질환: 정신적 질환: 관절염: 알러지: 2-1) 위에 체크한 항목과 해당하는 분을 기입해 주세요. (예) 당뇨 - 아버지 3) 친가 혹은 외가로부터 내려오는 유전적 질병이 있으시면 작성해 주세요. 개인의 과거력_ 1) 영아 시절 있었던 증상에 체크해 주세요. 영아산통 변비 설사 수유 시 어려움 과도한 구토 과도한 설태 너무 심하게 울음 깊이 잠들지 못함 자다가 자꾸 깸 잦은 귀의 감염 잦은 열감기 예방접종 후 이상반응 그 외 특이했던 점 영유아 시절 질환 (홍역, 수두, 급성 인후염, 유행성 이하선염, 그 외) 2) 과거의 수술/입원 경험과 현재 증상에 대하여 체크해 주세요. 수술 입원 질환 알러지 잦은 감기, 발열, 잦은 감염 두드러기, 발진, 습진, 가려움증 천식, 기관지염, 폐렴, 부비동염, 중이염 발작, 불안증, 공포증, 불면 두통, 편두통 구토, 소화장애, 속이 울렁거림, 섭식장애 설사, 대장염, 장누수증후군 기생충 감염 현재 복용중인 약물, 항생제 약물 알러지 반응 체크하신 증상을 자세히 기입해 주세요. 3) 그 외의 사고를 경험한 적이 있었나요? (예를 들어 화재, 자동차 사고, 지진 등) 4) 해외 여행 경험이 있나요? 5) 알고 있는 알러지 증상이 있나요? 수술 입원 질환 알러지 잦은 감기, 발열, 잦은 감염 두드러기, 발진, 습진, 가려움증 천식, 기관지염, 폐렴, 부비동염, 중이염 발작, 불안증, 공포증, 불면 두통, 편두통 구토, 소화장애, 속이 울렁거림, 섭식장애 설사, 대장염, 장누수증후군 기생충 감염 현재 복용중인 약물, 항생제 약물 알러지 반응 발달 기록_ 1) 혼자 걸은 것은 언제였나요? 2) 말하기 시작한 것은 언제였나요? 3) 소변가리기는 언제부터였나요? 4) 대변가리기는 언제부터였나요? 5) 어린이집, 유치원에 다녔던 적이 있나요? 6) 학교 등록 여부? 동의하실 경우 아래 빈칸에 체크 후 성명을 기입해 주세요. 나는 본 알러지 검사 방법이 혈액 검사가 아닌 근육 반응으로 알러지를 체크하는 '근육반응검사'임을 설명을 듣고 이해했으며, 근육반응검사비용(10만원)에 대해 동의합니다. 또한 본인의 치험 사례가 유튜브, 블로그에 소개 되는 것에 동의합니다.(개인을 특정할 수 있는 민감한 정보는 절대로 공개되지 않습니다.) 보내기
